Formular de consimtamant

Nume si prenume*

Oras

(domiciliul din Romania)

Telefon*

(numarul complet cu prefixul tari)

Email

Data nastere

Nume persoana de contact

(numele unei prietene)

Telefon persoana de contact

(numarul complet cu prefixul tari al unei prietene)

SOLICIT URMATOARELE PROCEDURI:

Ati suferit extractii dentare, interventii chirurgicale sau anestezii in ultimele 6 luni?

Suferiti de:

Va aflati intr-una din situatiile de mai jos:


In prezent, va aflati sub tratament cu urmatoarele tipuri de medicamente:

Sunteti la prima injectare ?

Sunteti pentru prima oara la Swiss EstetiX?

Unde ati auzit prima oara de Swiss EstetiX?

Stiati ca Swiss EstetiX a deschis si departamentul de chirurgie estetica ? (marire sani / fese cu implant siliconic, liposuctie, remodelare corporala, rinoplastie, lifting facial)

Ce proceduri ati dori sa va mai faceti in viitorul apropiat?

Care din vedetele feminine din Romania considerati dvs ca este cea mai frumoasa?

Prin prezenta, imi dau consimtamantul pentru administrarea oricarui tip de anestezic considerati necesar si sunt constienta ca toate formele de anestezie implica riscuri. Autorizez pe medicul ales sa efectueze ceea considera necesar, date fiind cunostintele sale medicale si judecata sa profesionala.

Confirm ca am avut timp de gandire inainte de a ma decide. Consimt liber si voluntar pentru procedura de injectare. Am luat la cunostinta ca injectarea poate avea si o serie de riscuri si efecte post-interventie, unele inevitabile (reactii alergice / toxice la medicamente si substante anestezice, hematoame, echimoze, edeme / vanatai sau inflamatii). Declar ca sunt constient/a de aceste riscuri si le accept fara a solicita ulterior daune materiale sau morale medicului sau clinicii. Am luat la cunostinta ca imi va fi dat un formular cu instructiuni pe care va trebui sa le urmez dupa efectuarea procedurii.

Inteleg si accept ca nu mi se poate oferi nicio garantie in privinta rezultatului estetic al procedurii. Admit si mi s-a explicat de catre medic ca pot exista mai multi factori care sa afecteze rezultatul interventiei solicitate si efectuate, de accea, in cazul in care sunt nemultumita de rezultat, ma oblig sa procedez dupa cum urmeaza:

1. Contactez telefonic Swiss EstetiX la numarul 0799.822.884 si programez un consult la medicul care m-a injectat.

2. Contactez prin email conducerea Swiss EstetiX la adresa contact@swiss-estetix.ro pentru prezentarea cazului.

3. Ma oblig sa nu aduc niciun fel de prejudiciu de imagine medicilor sau clinicii Swiss EstetiX prin postari publice pe Facebook sau prin alte canale de comunicare, in caz contrar fiind obligat/a sa suport consecintele legale pentru prejudicii de imagine aduse prin continut public denigrator si calomnios.

Imi exprim acordul sa fiu fotografiata sau filmata inainte, in timpul sau dupa efectuarea interventiei in scopul urmaririi rezultatului, iar in cazul in care materialele vor fi folosite si in scop de prezentare / cercetare medicala, as dori ca identitatea mea sa nu fie precizata.

Semnatura pacient (semnati cu degetul in chenarul rosu)


Dati un check-in acum si devino vedeta noastra !

Medic (se completeaza de personalul din receptie)


Dati un check-in acum si devino vedeta noastra !

Data,
Locatia,

Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,
Oras,

Prin utilizarea acestui formular sunteți de acord cu stocarea și manipularea datelor dvs. pe acest site web.