Formular paciente

Nume si prenume*

Telefon*

antibioticeanticoagulantecortizonnu ma aflu sub tratament

Prin prezenta, imi dau consimtamantul pentru administrarea oricarui tip de anestezic considerati necesar si sunt constienta ca toate formele de anestezie implica riscuri. Autorizez pe medicul ales sa efectueze ceea considera necesar, date fiind cunostintele sale medicale si judecata sa profesionala.

Confirm ca am avut timp de gandire inainte de a ma decide. Consimt liber si voluntar pentru procedura de injectare. Am luat la cunostinta ca injectarea poate avea si o serie de riscuri si efecte post-interventie, unele inevitabile (reactii alergice / toxice la medicamente si substante anestezice, hematoame, echimoze, edeme / vanatai sau inflamatii). Declar ca sunt constient/a de aceste riscuri si le accept fara a solicita ulterior daune materiale sau morale medicului sau clinicii. Am luat la cunostinta ca imi va fi dat un formular cu instructiuni pe care va trebui sa le urmez dupa efectuarea procedurii.

Inteleg si accept ca nu mi se poate oferi nicio garantie in privinta rezultatului estetic al procedurii. Admit si mi s-a explicat de catre medic ca pot exista mai multi factori care sa afecteze rezultatul interventiei solicitate si efectuate, de accea, in cazul in care sunt nemultumita de rezultat, ma oblig sa procedez dupa cum urmeaza:

1. Contactez telefonic Swiss EstetiX la numarul 0799.822.884 si programez un consult la medicul care m-a injectat.

2. Contactez prin email conducerea Swiss EstetiX la adresa [email protected] pentru prezentarea cazului.

3. Ma oblig sa nu aduc niciun fel de prejudiciu de imagine medicilor sau clinicii Swiss EstetiX prin postari publice pe Facebook sau prin alte canale de comunicare, in caz contrar fiind obligat/a sa suport consecintele legale pentru prejudicii de imagine aduse prin continut public denigrator si calomnios.

Imi exprim acordul sa fiu fotografiata sau filmata inainte, in timpul sau dupa efectuarea interventiei in scopul urmaririi rezultatului, iar in cazul in care materialele vor fi folosite si in scop de prezentare / cercetare medicala, as dori ca identitatea mea sa nu fie precizata.

DANU

[wpgdprc "Prin utilizarea acestui formular sunteți de acord cu stocarea și manipularea datelor dvs. pe acest site web."]